様式第２号（第２条関係）
                                                                           　　年　　月　　日

　　長与町長　　　　　　　　様

                                　　　　　　 届出者　住　所
                                        　　　　　　　氏　名                       　　　          
                                  　　　　　 法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地
                                    　　　　　及び名称並びに代表者の氏名

専　用　水　道　届　書

　本施設は、水道法第３条第６項の規定に基づく専用水道に該当することとなったので、長与町専用水道及び簡易専用水道に関する規則第２条の規定により、下記のとおり施設概要について届け出ます。

記

  １　専用水道の名称

　２　水道事務所の所在地及び名称

  ３　工事設計書    

      　別添のとおり（確認申請に同じ）

  ４　関係図面                               

　    　別添のとおり（確認申請に同じ）