様式第５号（第４条関係）
                                                                              　　　   年　　月　　日

長与町長　　　　　　　 　様

                                         届出者　住　所
                                        　　 　　氏　名           　　　          
                                 　　　　　  法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地
                                    　　　　　及び名称並びに代表者の氏名

専用水道布設工事確認申請書記載事項変更届書

　年　　月　　日付　　　第　　　号で確認を受けた○○専用水道について、次のとおり記載事項に変更を生じたので、水道法第３３条第３項の規定により届け出ます。

記 

  水道事務所の所在地	 専用水道設置者の住所、
 氏名（法人又は組合に
 あっては、主たる事務
 所の所在地及び名称並
 びに代表者の氏名）	

   　変更年月日	
変更前の記載事項			　  年 　月 　日	
変更後の記載事項			　  年 　月 　日