様式第６号（第５条関係）
                                                             　　      　　　   年　　月　　日

長与町長　　　　　　　 　様

                                        届出者　住　所
                                       　　 　　氏　名           　　　          
                                 　　　　　  法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地
                                    　　　　　及び名称並びに代表者の氏名

専 用 水 道 給 水 開 始 届 書

　年　　月　　日付　　　第　　　号で確認を受けた専用水道について、給水を開始したいので、水道法第３４条第１項において準用する同法第１３条第１項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

  （添付書類）
    １．次の事項を記載した書類」
       イ．専用水道の名称
　　　ロ．確認年月日及び番号
　　　ハ．工事完了（予定）年月日
　　　ニ．計画給水（利用）人口
       ホ．計画１日最大給水量
　　２．水質検査成績書写
        厚生労働大臣が登録する検査機関が実施したもの
　　３．施設検査成績書
        検査年月日、検査員職氏名、検査方法及び項目を含むもの

   ※ 注：事業中止のものが給水を再開する場合もこれに準じる。