様式第７号（第６条関係）
                              　                           　　　           　　 　   年　　月　　日

長与町長　　　　　　　 　様

                                       届出者　住　所
                                       　 　　　氏　名           　　　          
                                 　　　　　  　法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地
                                    　　　　　　及び名称並びに代表者の氏名

業　務　委　託　届

　　年　　月　　日付　　　第　　　号で確認を受けた専用水道について、水道法第３４条第１項において準用する同法第２４条の３第１項の規定により業務を委託したので、同条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。                                     

記

１．専用水道の設置者の氏名又は名称
 
２．水道管理業務受託者の住所及び氏名（法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称　並びに代表者の氏名）

３．受託水道業務技術管理者　　
 （１）氏　　名
 （２）最終学歴
 （３）水道に関する技術上の実務経験年数
 （４）水道法施行規則第５４条において準用する第１４条第１項第３号の規定に基づく厚生労働大　　　臣の講習の有無（受講している場合は、その修了年月日）

４．委託した業務の範囲

５．契約期間

６．添付書類
 （１）委託契約の写し
 （２）水道法施行規則第５４条において準用する第１４条第１項第３号の規定に基づく講習を受講　　　している場合、その修了証