様式第９号（第６条関係）
                              　                              　       　   　　　   年　　月　　日

長与町長　　　　　　　 　様

                                            届出者　住　所
                                       　　　  　　 氏　名           　　　          
                                 　　　　　  法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地
                                    　　　　　及び名称並びに代表者の氏名

業 務 委 託 契 約 失 効 届 書

　　年　　月　　日付　　　第　　　号で確認を受けた専用水道について、　　年　　月　　日付けで届け出ていた業務委託契約が効力を失ったので、水道法第３４条第１項において準用する同法第２４条の３第２項の規定により、次のとおり届け出ます。                                     

記

 
１．水道管理業務受託者の住所及び氏名（法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称　 並びに代表者の氏名）
      住　所
　　 氏　名　

２．受託水道業務技術管理者の氏名
 
３．委託した業務の範囲

４．契約期間

５．業務委託契約が効力を失った理由