（様式第１０号）
                              　                                        　　　　　   年　　月　　日

長与町長　　　　　　　様

                                         届出者　住　所
                                        　　 　　氏　名           　　　          
                                 　　　　　  法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地
                                    　　　　　及び名称並びに代表者の氏名

専 用 水 道 休 止（廃止）届 書

　　　年　　月　　日付　　　第　　　号で確認を受けた専用水道について、次のとおり休止（廃止）したので長与町専用水道及び簡易専用水道に関する規則第３条の規定により届け出ます。

　                                   記

 １．休止又は廃止の別

 ２．休止（又は廃止）の理由

 ３．休止（又は廃止）の年月日