様式第１１号（第８条関係）
                              　                                  　　　　　　   年　　月　　日

長与町長　　　　　　　 　様

                             　          届出者　住　所
                              　      　    　　 氏　名           　　　          
                                 　　　　　  法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地
                                    　　　　　及び名称並びに代表者の氏名

水道技術管理者配置（変更）届書

　　　年　　月　　日付　　　第　　　号で確認を受けた専用水道について、水道技術管理者を次のとおり配置（又は変更）したので届け出ます。
                                         　

記

 配置又

 は変更	
身　分	
     氏　　　名	 　 配　置
  （変　更）
 　 年月日	 最終学歴及び水道に関する技術上
 の実務経験年数又は厚生労働大臣
 が指定する講習修了の有無	

   （添付書類）講習修了証の写