様式第１２号（第１１条関係）

簡 易 専 用 水 道 設 置 届 書
　　   年   月   日

  長与町長　　　　　　　様
                                  　　　住　所
                              　 　　　 設置者
                                     　  氏　名                           
                                  　　  法人又は組合にあっては、主たる事務所の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　               所在地及び名称並びに代表者名
　　　

  長与町専用水道及び簡易専用水道に関する規則第５条第１項の規定により届け出ます。

簡
易
専
用
水
道
に
よ
り
供
給
を
受
け
る
建
築
物
の
概
要	 1 建築物の名称		
	 2 建築物の所在地		
	 3 建築物の規模	  地上　 　　階、 地下　 　　階、 延面積            ㎡	
	 4 建築物の用途	 官公庁・事務所・病院・学校・住宅・店舗・その他（       ）	
	 5 管理責任者 　※
１	 氏 名(名 称)	
		 住 所(所在地)	
	 6 給水人口(利用者
数）	         　   人	

 9 給水管の延長	 13㎜         ｍ
 25㎜         ｍ
 40㎜         ｍ
 他  　       ｍ

 計      　   ｍ	
	 7 給水量	          ｍ3／日			
	 8 給水管の材質	・鋼管
・ﾋﾞﾆｰﾙﾗｲﾆﾝｸﾞ鋼管
・ﾋﾞﾆｰﾙ管
・その他
 （           ）			

受

水

槽
※２	10設置年月日	     年 　月   日	14 位置	 地上・半地下・地下・他	
	11 槽数	        　　    基	15有効容量※３	 合計   　  　  ｍ3	
	12 材質		16 排 水  設 備	有  ・  無	
	13 水位警報装置	有  ・  無	17通気口	有  ・  無	
 ※１ 管理責任者とは、簡易専用水道を維持管理する者として指定した者をいう。
 ※２ 配水管から直接高置水槽に流入している場合には、受水槽の欄に記入すること。
 ※３ 有効容量とは、水槽において適正に利用可能な容量で、水の最高水位と最低水位との間に貯
　　留される容量のことをいう。	

（裏面）

〔高置水槽がある場合〕

	高

置

水	18設置年月日	    年    月　　日	21 位置	 屋上・屋内・屋外・他		
		19 槽数	                基	22 有効容量	  合計   　　   ｍ3		
			・鉄筋コンクリート				
							
	槽	20 材質	・鋼　　　・ＦＲＰ
・その他	23排水管	    有  ・  無		

 24  　施設の給水系統図

 25   水槽の設置場所の見取図（平面図）