様式第１３号（第１１条関係）

簡 易 専 用 水 道 変 更 届 書

　　   年   月   日

  長与町長　　　　　　　　様

                              　　　　　 届出者 　住　所
                               
                                      　　　　　 　氏　名                           

                                   　　　　法人又は組合にあっては、主たる事務所の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            　　所在地及び名称並びに代表者名

長与町専用水道及び簡易専用水道に関する規則第５条第２項の規定により届け出ます。

 簡易専用水道を設置

 した建築物の名称		

 同上建築物の所在地		

変

更	 　年   月   日	                年  　　 月  　　 日	

   項目	
 １．設置者等    　　　　　　２．建築物の名称

 ３．水槽の容量　　 　 　  　４．管理責任者

 ５．その他	

内

容	
    新		
		    旧