様式第１４号（第１１条関係）

簡 易 専 用 水 道 廃 止 届 書

　　   年   月   日

長与町長　　　　　　　 様

                                  　　届出者　住　所
                                                                  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  氏　名                           
                                        法人又は組合にあっては、主たる事務所の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            　　所在地及び名称並びに代表者名

長与町専用水道及び簡易専用水道に関する規則第５条第２項の規定により届け出ます。

簡易専用水道を設置

した建築物の名称		

 同上建築物の所在地		

廃

止	
   年   月   日	
                 年　　   月 　　  日	

   理由