様式第１５号（第１１条関係）

簡 易 専 用 水 道 承 継 届 書

   年   月   日

　長与町長　　　　　　　　様  

                                  　  届出者　住　所
                                                                  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  氏　名                           
                                        法人又は組合にあっては、主たる事務所の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            　　所在地及び名称並びに代表者名

　長与町専用水道及び簡易専用水道に関する規則第５条第３項の規定により届け出ます。

 簡易専用水道を設置

 した建築物の名称		

 同上建築物の所在地		

 承継年月日	
               年　　   月 　　  日	

 被承継者	  氏　　　名		
	  住　　　所		

 承継の理由