様式第1号(第2条関係)
敬老祝金口座振込依頼書
年　　　月　　　日
長与町長　様

　敬老祝金については、次の指定金融機関の口座への振込みを依頼します。

本人	氏名		
	生年月日	昭和　　　年　　　月　　　日	電話番号	　　　　―	
	住所	長与町	

振込先	フリガナ	　	　	
	口座名義	　		
	金融機関	名称	銀行　　
金庫　　
組合　　
農協　　	本店　　
支店　　
出張所　
本所　　
支所　　	種別	
					普通	
	口座番号
(左詰め)	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　口座名義は本人とします。
※　本人名義口座がない場合はご相談ください。
※　ゆうちょ銀行支店名は、通帳に記載されている3桁の店名(漢数字)を支店名記入欄にご記入ください。通帳に記載のない方は「記号」を支店名にご記入ください。

依頼者	　1．本人(以下記入不要)	
	　2．代理人	氏名　　　　　　　　　　　　本人との続柄	
	　	住所　　　　　　　　　　　　電話番号	
※　当てはまる番号を○で囲み必要事項をご記入ください。