様式第1号

工事着工届出書

年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名及び名称　　　　　　　　　　　

　　長与町公害防止条例第7条の規定により工事に着工しますので届け出ます。
施行位置	　長与町　　　　　郷　　　　　番地	
面積	　　　　　　　　　　m2	
事業の内容	　	
施設の概要	　	
公害防止の方法	　	
施設名
(ばい煙等)	形式	公称能力	数	使用開始時刻	使用終了時刻