様式第2号

公害処理計画書

年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名及び名称　　　　　　　　　　　

　　長与町公害防止条例第10条第1項による公害処理計画書を次のとおり提出します。
発生場所	　長与町　　　　　郷　　　　　番地	
公害発生の原因	　	
公害の状況	　	
公害防止の方法	　別紙のとおり	
その他事項