別記様式（第４条関係）

一斉清掃活動等報告書
　　　年　　　月　　　日
長与町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　　

　標記については、下記のとおり一斉清掃活動等を実施したので、報告します。

記

１．清掃活動等日時　　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　）
　　　　　　　　　　　　（　　）時（　　　）分～（　　）時（　　　）分
２．清掃活動等実施人員数　（　　　　）名　(大人　　　名、子供　　　名)
３．車両等借上実績

使用機具の種類(該当に○)	台数	車両等提供者	
		住所	氏名	
収集運搬車両等	貨物車両　　船舶	　台・隻	　　　　郷	　	
	貨物車両　　船舶	　台・隻	　　　　郷	　	
	貨物車両　　船舶	　台・隻	　　　郷	　	
	貨物車両　　船舶	　台・隻	　　　　郷	　	
	貨物車両　　船舶	　台・隻	　　　　郷	　	
	貨物車両　　船舶	　台・隻	　　　　郷	　	
	貨物車両　　船舶	台・隻	郷		
	貨物車両　　船舶	台・隻	郷		
	貨物車両　　船舶	台・隻	郷		
	貨物車両　　船舶	台・隻	郷		
そ の 他 機 具 等	1	草刈機	　台 	　　　　郷	　	
	2	草刈機	　台 	　　　　郷	　	
	3	草刈機	　台 	　　　　郷	　	
	4	草刈機	　台 	　　　　郷	　	
	5	草刈機	　台 	　　　　郷	　	
	6	草刈機	　台 	　　　　郷	　	
	7	草刈機	　台 	　　　　郷	　	
	8	草刈機	　台 	　　　　郷	　	
	9	草刈機	　台 	　　　　郷	　	
	10	草刈機	　台 	　　　　郷	　	
※　裏面へ続く。裏面の記載要領をお読みになられてご記入ください。

使用機具の種類(該当に○)	台数	車両等提供者	
		住所	氏名	
そ の 他 機 具 等	11	草刈機	　台 	　　　　郷		
	12	草刈機	　台 	　　　　郷		
	13	草刈機	　台 	　　　　郷		
	14	草刈機	　台 	　　　　郷		
	15	草刈機	　台 	　　　　郷		
	16	草刈機	　台 	　　　　郷		
	17	草刈機	　台 	　　　　郷		
	18	草刈機	　台 	　　　　郷		
	19	草刈機	　台 	　　　　郷		
	20	草刈機	　台 	　　　　郷		
	21	草刈機	　台 	　　　　郷		
	22	草刈機	　台 	　　　　郷		
	23	草刈機	　台 	　　　　郷		
	24	草刈機	　台 	　　　　郷		
	25	草刈機	　台 	　　　　郷		
	26	草刈機	　台 	　　　　郷		
	27	草刈機	　台 	　　　　郷		
	28	草刈機	　台 	　　　　郷		
	29	草刈機	　台 	　　　　郷		
	30	草刈機	　台 	　　　　郷		
＊収集運搬車両、草刈機については車両等提供者が同一人であっても、それぞれ別欄に記載してください。