様式第2号(第5条関係)

軽自動車税(種別割)返還金支払請求書

年　　　　月　　　　日　　

　長与町長　　様

請求者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(※連絡先を記載することにより押印を省略できます。)　　

　軽自動車税(種別割)の返還金について、下記のとおり請求します。

記

1　請求内容
年度	税相当額	利息相当額	備考	
年度	　	　	　	
年度	　	　	　	
年度	　	　	　	
年度	　	　	　	
年度	　	　	　	
計	　	　	　	

　	請求合計額	　	

2　支払口座
金融機関	　	銀行・組合・金庫
農業協同組合	　	本・支店
出張所	
口座番号	　普通　・　当座	
フリガナ	　	
名義人氏名