様式第3号(第8条関係)
旅費請求書
長与町長　　　様	旅行命令権者印	　	
請求額	円　	請求事由	
請求書	職名	　	　	
	職務の級	　		
	氏名	　　　		
　	区分	金額	内容		
算出根拠	鉄道賃	円	　		
	航空賃・船賃	円	　		
	車賃	円	　		
	その他	円	　		
	計	円	　		
　　上記のとおり旅費を請求します。
　　　　　　年　　月　　日
　　上記の金額を領収しました。
　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　	備考