様式第4号(第8条関係)
旅費請求書
長与町長
様	請求者	職名	職務の級	氏名	旅行命令権者印	
					　	
		　	　	　		
請求額	円	算出根拠	喪失以後の旅行に必要な旅費額	円	喪失事由	　		
			喪失を免れた旅費額	円				
			差引額	円				
　　上記のとおり旅費を請求します。
　　　　　　年　　月　　日
　　上記の金額を領収しました。
　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　	備考	　	

　様式第4号の裏
旅行明細	
喪失以後の旅行に必要な旅費	出発帰庁年月日	出発地	経路	到着地	宿泊地	鉄道賃	航空賃・船賃	車賃	日当	宿泊料	
						路程	運賃	金　　
急行料	計	路程	運賃	その他	計	定額	実費額	日数	定額	夜数	定額	
	　　　　　年　　　
　　月　　日　出発
　　月　　日　帰庁	　	　	　	　	km	円	円	円	km	円	円	円	km	円	日	円	夜	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計