様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　長与町長　様
自治会名　　　　　　　　　　　　

自治会長名　　　　　　　　　　　　

資源分別収集助成金交付申請書

　標記については、長与町資源化物拠点収集に伴う自治会助成金支給要綱に基づき、下記のとおり申請します。

記

　	申請額