様式第2号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　長与町長　様
自治会名　　　　　　　　　　　　

自治会長名　　　　　　　　　　　　

収集活動助成金交付申請書

　標記については、長与町資源化物拠点収集に伴う自治会助成金支給要綱に基づき、下記のとおり申請します。

記

　	申請額	
	　	

(拠点収集　　　　年　　　　月分借上実績)
　	車両No.	車両所有者氏名	車両所有者住所	
1	　	　	　	
2	　	　	　	
3