様式第9号(第8条関係)

年　　　月　　　日

長与町長　　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　	長与町元気づくり支援事業補助金により取得又は効用増加した施設の目的外使用(譲渡、交換又は貸与)承認申請書	　	

　　　　年度において実施した地域の元気づくり支援事業により取得又は効用増加した施設を目的外使用(譲渡、交換又は貸与)したいので、長与町元気づくり支援事業補助金交付要綱第8条の規定に基づき、下記のとおり承認されるよう申請します。
記
1．施設名

2．目的外使用(譲渡、交換又は貸与)をしようとする理由

3．承認申請に係る施設の概要
(1)施設の所在地

(2)施設の構造及び規模

(3)事業費と財源区分

4．承認申請に係る事項
(1)目的外使用等先(所在地、名称等)

(2)目的外使用等の期間

(3)目的外使用等に係る条件

注)補助金実績報告書写し、補助金確定通知書写し等、承認申請に際しての判断材料となるものを添付すること。