様式第１０号（第１３条関係）

建築物耐震化推進事業耐震診断補助金請求書

　　　　年　　月　　日　
　長与町長　様
申請者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は法人の所在地、名称、代表者の氏名）

　　　　　年　　月　　日付け（文書番号）で建築物耐震化推進事業耐震診断補助金に関する補助額の確定通知のあった次の建築物について、関係書類を添えて、補助金を請求します。

請求額　　　　　　　　　　　　円

　補助対象建築物　　所有者　住所
　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　名　称
　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（住居表示　　　　　　　　　　　　）

　振込先

金融機関名	
銀行・金庫・農協	
本店・支店・支所	

預金の種類	
普通　　　・　　　当座　　　　　（該当を〇で囲む）	

口座番号	

フリガナ	

口座名義人	

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（※法人の場合で押印を省略するときは、以下を記載してください。）
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
連　絡　先