様式第1号（第6条関係）

長　与　町　長　様

地域ケア会議出席に係る誓約書

私は、地域ケア会議に係る個人情報の取扱いについて、個人情報の保護に関す

る町の施策に協力するとともに、会議において知り得た事項について、対象者の

支援を目的とする情報共有の場合を除き、他に漏らさないことを固く誓います。

　　　　　年　　　月　　　日

所属機関又は団体

住　　　　　　所

氏　　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　（押印又は自署）