様式第１号（第６条関係）

建築物耐震化推進事業耐震診断補助金交付申請書

年　　月　　日
長与町長　様

申請者　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号

法人の場合は法人の所在地、名称、代表者の氏名

長与町民間建築物耐震化推進事業実施要綱に基づく補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
交付申請額※1	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
建 築 物	名　　称		
	所　在　地	　　　　　　　　　　　　（住居表示　　　　　　）	
	建築確認年月日	　　　　年　　月　　日・　　　　第　　号	
	用　　途		
	構　　造	Ｗ　Ｓ　ＲＣ　ＳＲＣ　その他（　　　　　）	
	規　　模	地上　　　階　　・　　地下　　　階	
		建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
設　計　図　書	意　匠　図　　　　（有・無　一部有）	
	構　造　図　　　　（有・無　一部有）	
	構造計算書　　　　（有・無　一部有）	
診断機関名		
過去の耐震診断の有無	（　有　・　無　）	
添付書類	完納証明書
契約書又は見積書
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

※1 交付申請額の計算
耐震診断費	　　　　　　円････①	
面積限度額	　　　　　㎡×3,600円／㎡＝　　　　　　円････②
　　　　　㎡×1,540円／㎡＝　　　　　　円････③
　　　　　㎡×1,030円／㎡＝　　　　　　円････④
②＋③＋④＝　　　　　　円････⑤	
補助基本額	①又は⑤の少ない額×２／３＝　　　　　　円････⑥	
補助上限額	1,600,000円････⑦	
交付申請額	⑥又は⑦の少ない額　　　　　　　　　　　円