様式第４号（第８条関係）

建築物耐震化推進事業耐震診断着手届

年　　月　　日
長与町長　様

申請者　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号

法人の場合は法人の所在地、名称、代表者の氏名

　　　　年　　月　　日付け長与町指令　　第　　号で建築物耐震化推進事業耐震診断補助金交付決定の通知のあった下記建築物について、　　年　　月　　　日より耐震診断に着手しましたので、書面をもって届け出ます。

記

補助対象建築物　　所有者　住所
氏名
名　称
所在地　　　　　　　　　　（住居表示　　　　　　　）

診断機関

診断期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日