様式第５号（第９条関係）

建築物耐震化推進事業耐震診断中止届

年　　月　　日
長与町長　様

申請者　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号

法人の場合は法人の所在地、名称、代表者の氏名

　　　　　年　　月　　　日付け長与町指令　　第　　号で建築物耐震化推進事業耐震診断補助金交付決定の通知があった下記建築物について、耐震診断を中止します。

記

交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円

補助対象建築物　　所有者　住所
氏名
名　称
所在地　　　　　　　　　　（住居表示　　　　）

取りやめの理由