様式第６号（第９条関係）

建築物耐震化推進事業耐震診断変更交付申請書

年　　月　　日
長与町長　様

申請者　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号

法人の場合は法人の所在地、名称、代表者の氏名

　　　　　年　　月　　　日付け長与町指令　　第　　号で建築物耐震化推進事業耐震診断補助金交付決定の通知のあった下記建築物について、下記のとおり申請内容を変更したいので、関係書類を添えて申請します。

記

補助対象建築物　　所有者　住所
氏名
　　　　　　　　　名　称
　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　（住居表示　　　　　　）

変　更　内　容

変　更　理　由