様式第８号（第１０条関係）

建築物耐震化推進事業耐震診断完了実績報告書

年　　月　　日
長与町長　様

申請者　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号

法人の場合は法人の所在地、名称、代表者の氏名

　　　　　年　　月　　　日付け長与町指令　　第　　号で建築物耐震化推進事業耐震診断補助金交付決定の通知のあった下記建築物について、耐震診断が完了しましたので関係書類を添えて報告します。

記

補助対象建築物　　所有者　住所
氏名
　　　　　　　　　名　称
　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　（住居表示　　　　　　）

添付書類
　　　　　　　　　建築物耐震診断結果報告書
　　　　　　　　　建築物耐震診断費用明細書
　　　　　　　　　耐震診断判定書
　　　　　　　　　耐震診断費用領収書類
　　　　　　　　　その他必要書類