様式第1号(第3条関係)
養育医療(新規・継続)給付申請書	
　　　長与町長　　　様	受給者番号	―　　　　―	申請区分	新規・継続	　	
　　　「養育医療意見書」及び関係書類を添えて、下記のとおり養育医療の給付を申請します。

記

［申請者記入欄］	
　	本人	フリガナ	　	性別	生年月日	年　　　月　　　日　　	　	
		氏名	　	1男　2女				
		住所	〒　　　　―		
	扶養義務者(保護者)	フリガナ	　	生年月日	昭和・平成	職業	　		
		氏名			年　　月　　日	続柄	父・母・その他(　　　)		
		申請日	年　　月　　日　	電話番号　　　　　　(　　　　)　　　　―		
		住所	〒　　　　―		
	保険	保険種別	1　社保　　　　2　国保　　　　3　生保　　　　4　その他		
		被保険者証の記号及び番号	　		
		保険者名	　	保険者番号	　		
　※継続申請の場合は、医療券を添えてください。
　※［申請者記入欄］以外は記入しないでください。

(町受付印)