様式第５号
軽度・中等度難聴児補聴器給付券	
支給番号	第　　　　　号	支給決定日	年　　月　　日	
対象児氏名		生年月日		
住所		
保護者氏名		続柄		
補聴器の種類		
処方		
決定業者	名称		
	所在地		
	電話		
基準額	見積額	寄附金その他の収入額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	円	

　上記のとおり決定する。
　　　　　　年　　月　　日

長与町長　　　　　　印　　　　　

受領年月日	年　　月　　日	受領者氏名(※)		

年　　月　　日　

　長与町長　様

（受任者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
業者名・代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委任状

（委任者）　　　　　　　　　　　　　　は、補聴器購入費の請求及び受領を行うことを、
（受任者）　　　　　　　　　　　　　　に委任します。

　（委任者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　氏名（※）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（※）の箇所は、署名又は記名押印によること。