様式第６号
軽度・中等度難聴児補聴器購入費助成金請求書	

年　　月　　日　

　（宛先）長与町長　様

（請求者）　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記により、補聴器購入費を請求します。

記

　１　請求金額（公費負担額）　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　補聴器購入等年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

　３　添付書類　　　領収証及び給付券

受領方法	
受領
金融機関名	
（　　　　　　　）銀行・信用金庫・農協
（　　　　　　　）本店・支店・支所	

預金種別
(該当を〇で囲む)	
１　普通　　　　２　当座	

支店番号	
	
口座番号	

	
（フリガナ）
口座名義人	

	

（※以下は、押印を省略する業者のみ記載してください。）
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先