様式第１号
	軽度・中等度難聴児補聴器購入費助成金交付申請書		
	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請日　　　年　　月　　日

 （あて先）長与町長　様
（申請者）
 　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 対象児との続柄（　　　　　　）
電 話　　　　
 
下記のとおり補聴器購入費の交付申請をいたします。
なお、購入費助成金の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料、補聴器の購入状況その他について、貴職が関係機関に調査・照会・閲覧することを承諾します。		
	対
象
児	住　所			
		フリガナ
氏　名			
		生年月日	年　　月　　日	性別			
	購入を希望する
補聴器の種類			
	購入を希望する
業者名	名称	

		
		所在地			
		電話			
	見積額
（判定補聴器）	見積額
（希望補聴器）
※差額自己負担による機種変更を希望する場合	寄付金
その他収入額		
	　　　　　　　　　　　　　　　円	円	円		
	身体障害者手帳
の申請の有・無	有・無
 ※障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律等に基づく給付等を優先するため、身体障害者手帳の却下決定通知の添付を求めることがあります。		
	最近５年間の
補聴器の購入
状   　　況	右（有・無）　 　年　  月   日購入
左（有・無）　 　年　  月   日購入
□	難聴児補聴器購入費助成事業による交付
□	障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく補聴器の支給
□	その他		
	備　　　考			

別紙1
軽度・中等度難聴児補聴器購入費助成事業意見書
氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　　　月　　　日　　　　　歳	
住所	　	
1．障害の原因となる傷病の経過、現症、及び機能・能力について記載してください。	
　	
	聴力レベル(4分法)	
	　　右　　　　　　　　　dB
　　左　　　　　　　　　dB	
	障害の種類
(該当項目を○で囲む)	
	　　ア　　　伝音難聴
　　イ　　　感音難聴
　　ウ　　　混合性難聴	
	鼓膜の状態	
	右左	
気導　　右　○　左　×　　　　骨導　　右　　　左	※聴力検査は別紙添付も可	
2．語音明瞭度検査(％)	
　音源の種類	　※検査時使用した補聴器の種類	　	
　	　	60dB	70dB	80dB	90dB	最良の語音明瞭度	　	　	60dB	70dB	80dB	90dB	最良の語音明瞭度	　	
	裸耳	右耳	　	　	　	　	％		補聴器	右耳	　	　	　	　	％		
		左耳	　	　	　	　	％			左耳	　	　	　	　	％		
		両耳	　	　	　	　	％			両耳	　	　	　	　	％		
　	
3．処方内容(必要な補聴器の種類をチェックして下さい。)	
①補聴器の名称	
　　□軽度・中等度難聴用ポケット型
　　□軽度・中等度難聴用耳かけ型
　　□高度難聴用ポケット型
　　□高度難聴用耳かけ型
　　□重度難聴用ポケット型
　　□重度難聴用耳かけ型	□耳あな型(レディメイド)
□耳あな型(オーダーメイド)
□骨導式ポケット型
□骨導式眼鏡型	□　FM型受信機　　(　　　台)
(　　　　　　　　　　)　　　
□　FM型用ワイヤレスマイク
□　オーディオシュー
(　　　台)　　	
②装用耳　　　　　　右・左・両
③イヤモールド　　　要・不要	
※重度難聴用補聴器等の目的・効果見込みについては裏面に記載のこと	

4．申請する補聴器の目的、効果見込みについて具体的に記載して下さい。	
①補聴器の必要性・装用効果	
②重度難聴用補聴器を処方する理由および具体的効果
　・重度難聴用補聴器の試聴は行いましたか？(試聴した　・　試聴していない)
　・試聴補聴器　機種名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
③耳あな型処方が必要な理由および具体的効果	
④FM補聴器が必要な理由および具体的効果	
5．補聴器の調整	
□当該病院・診療所で医師の管理下にてフィッティングを行なう。
□業者に委託する。(指示等があれば、以下に記入。調整上の参考事項〔不快域等〕、指示〔出力制限等〕)	
業者	　	担当者	　	
　上記のとおり意見する。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　診療科名
　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印