様式第１－２号（第9条関係）

長与町公式ホームページ広告掲載申込書

　　　　年　　月　　日　

　長与町長　様

広告依頼主　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

広告代理店　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　長与町公式ホームページ広告掲載要領第９条の規定により、次のとおり申し込みます。
　なお、広告掲載に当たっては、長与町公式ホームページ広告掲載要領その他広告掲載に係る定めを遵守します。
　また、広告掲載に申込みに当たり、当社の長与町分町税納付状況について調査されることに同意します。

広告内容
(広告イメージ等)	

リンク先ＵＲＬ	

広告掲載
希望期間	
　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	

町税の
納入状況	
□　滞納あり
□　滞納なし	
納税状況
確認日	
　　　　年　　月　　日	

※滞納税目	

※太枠内について御記入ください。