様式第1―2号(第8条関係)
申請日　　　　　　年　　　月　　　日

日用品・文房具費等の施設による徴収に係る補足給付費交付申請書(代理受領用)

　長与町長　様
申請者　
(保護者)　	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	

　　【申請にあたって同意していただく事項】
　1　受給資格確認のため、長与町が申請者及び申請者の世帯員の生活保護等の受給状況及び対象乳幼児の在園等の状況等について、関係所管課及び関係施設等に確認又は証明書の取得を行うこと。
　2　申請内容や同意して得た情報を受給資格審査、給付金額の算定、その他の附帯業務のために長与町が利用すること。
　3　当該交付金の受領に関する権限を私が利用する施設の運営団体(法人等)に委任すること。
　4　申請書等に記載した内容や給付決定に関する情報を、日用品・文房具費等の減免を行う際に必要な範囲で施設に提供すること。
　5　要綱に規定する内容を遵守すること。
　　以上のことに同意し、長与町特定教育・保育施設等実費徴収に係る補足給付事業実施要綱第8条に基づき、次のとおり申請します。	

申請者記入欄	フリガナ	　	
	児童氏名	　	
	生年月日	　	
	利用施設名