様式第6―2号(第16条関係)
申請日　　　　　年　　　月　　　日
副食費の施設による徴収に係る補足給付費交付申請書(代理受領用)
　長与町長　様
　【申請にあたって同意していただく事項】
　1．決定にあたって必要な範囲内で、申請者の税務情報等の公簿、通園先が有する学齢簿、徴収金台帳等を長与町が閲覧及び調査すること。
　2．申請内容や同意して得た情報を補助金受給資格審査、補助金額の算定、その他の附帯業務のために長与町が利用すること。
　3．当該補助金の受領に関する権限を私が利用する幼稚園の運営団体(法人等)に委任すること。
　4．申請書等に記載した内容や補助決定に関する情報を、給食費の減免を行う際に必要な範囲で幼稚園に提供すること。
　5．要綱に規定する内容を遵守すること。
　以上のことに同意し、長与町特定教育・保育等実費徴収に係る補足給付事業実施要綱第16条に基づき、以下のとおり申請します。	

申請者	フリガナ	　	　申請子ども
　との続柄	現住所	〒	
	氏名	　
				
				現住所が町外の場合町内転入後の住所	〒	
	連絡先(電話番号)	自宅	　	携帯	　	
　申請子ども	フリガナ	　	現住所
申請者と異なる場合のみ記載	〒	利用(予定)幼稚園名	
	氏名	　				
					　	
	生年月日	年　　　月　　　日　				
　　　申請日の前年1月1日現在の住所	(母親)	□　現住所と同じ	(父親)	□　現住所と同じ	
　　　申請日の前々年1月1日現在の住所	(母親)	□　現住所と同じ	(父親)	□　現住所と同じ	

同居者を全員記入してください。
申請子どもの保護者及び同居者
　　　　　　(生計の中心者の番号に○を付けてください)	　	フリガナ	　申請子ども
との続柄	生年月日	　　　就労・通学・通園先又は単身赴任先	
		氏名				
	1	　	　	年　　　月　　　日　	　	
		　				
	2	　	　	年　　　月　　　日　	　	
		　				
	3	　	　	年　　　月　　　日　	　	
		　				
	4	　	　	年　　　月　　　日　	　	
		　				
	5	　	　	年　　　月　　　日　	　	
		　				
	6	　	　	年　　　月　　　日　	　	
		　				
　※対象となる子どもが複数いる場合は、子どもごとに作成してください。