様式第9号(第18条関係)
　請求日　　　　　　年　　月　　日
長与町長　様
副食費の施設による徴収に係る給付金請求書(代理受領用)
※特定子ども・子育て支援施設等が施設等利用給付認定保護者に代わって副食費に要する費用を代理受領する場合
【　　　　年　　月～　　　年　　　月分】
　　私(請求者)は、特定子ども・子育て支援施設等として、長与町特定教育・保育施設等実費徴収に係る補足給付事業実施要綱第18条の規定に基づき、長与町に居住している施設等利用給付認定保護者に代わり、副食費の施設による徴収に係る給付金を下記のとおり申請します。
　　なお、副食費の給付金の審査及び支払いにあたり、次の事項に同意します。
請求額　　　　　　　　　円
　1．実際の利用状況等について、長与町が施設等利用給付認定保護者に確認すること。
　2．費用の請求・支払い状況を長与町が施設等利用給付認定保護者に確認すること。
　3．長与町の要請・質問等に対応すること。
1．特定子ども・子育て支援提供者(請求者)
フリガナ	　	請求者の所属団体	　	
特定子ども・子育て支援提供者氏名(請求者)	　			
		請求者の役職名等	　	
2．特定子ども・子育て支援施設等
フリガナ	　	所在地
(町外の場合のみ記入)	〒

電話：	
施設名	　			
フリガナ	　	所在地
(町外の場合のみ記入)	〒

電話：	
　　　施設の運営団体名	　			
3．請求する年月分
　請求する年月分	年　　　月分　～　　　　　　年　　　月分	
4．副食費の施設による徴収に係る給付金額の内訳
　別紙「副食費交付対象園児免除実績報告書」のとおり
5．振込先(※1)
金融機関名	預金種目	□　普通　　□　当座	
銀行・信用金庫
農協・信用組合	支店
出張所	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
		口座名義(カタカナ)	　	
　　※１　請求者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、委任状を提出してください。
　　※２　以下は押印を省略する場合のみ記載してください。
　　　　　　本件責任者　所属・氏名（連絡先）　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　）
　　　　　　本件担当者　所属・氏名（連絡先）　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　）