様式第1号(第5条関係)
年度私立幼稚園預かり保育促進事業補助金交付申請書
ふりがな	　	男・女	生年月日	年　月　日　	幼稚園名
幼稚園	
園児氏名	　					
			年齢	(満　　歳)		
園児の属する同一世帯の状況
※幼児と同一世帯に属して生計も同一の世帯構成者を記入してください。	
続柄	世帯員の氏名(上段にふりがな)	生年月日	理由番号	職業	具体的理由	
　	　	年　　月　　日	　	　	　	
	　					
　	　	年　　月　　日	　	　	　	
	　					
　	　	年　　月　　日	　	　	　	
	　					
　	　	年　　月　　日	　	　	　	
	　					
　	　	年　　月　　日	　	　	　	
	　					
　	　	年　　月　　日	　	　	　	
	　					
　	　	年　　月　　日	　	　	　	
	　					
預かり保育を必要とする理由	　①居宅内外労働　②病気、障害等　③病気、障害等のある親族の介護　④妊娠・出産
　⑤災害復旧作業　⑥その他
　※①～⑥のいずれかを、上記の理由番号欄に記入してください。	
　		
(宛先)
長与町長　様
年度私立幼稚園預かり保育促進事業補助金(前期分・後期分)を申請します。	
　私立幼稚園預かり保育促進事業補助金申請のため必要があるときは、住民記録等を確認されることに同意します。	年　　月　　日　　　　　　　　　
住所　　長与町
電話	
	　　　　申請者
　　　　(保護者)		
振込先	補助金の振込先口座をご記入ください。	
	　	金融機関名	銀行
金庫
組合	支店　
(支所)　	預金種別	普通　・　当座　・　貯蓄　・　(　　　)
(該当するものを○で囲んでください)	　	
		口座番号	口座名義
(カタカナで記入してください)	　		
		　	　	　	　	　	　	　				
	　	

　　　　　　　　　　　　長与町決定欄(何も書かないでください。)	
　	補助額	月	円	月	円	計	　	
						円		
		月	円	月	円			
		月	円	月	円