様式第1号(第2条関係)

法定外公共物占用等許可申請書

年　　月　　日　

　長与町長　　　　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　法定外公共物の占用等をしたいので、次のとおり申請します。

　法定外公共物の種類	　	
　法定外公共物の所在場所	　	
　占用等の目的	　	
　占用等の数量	　	
　工事又は採取等の実施方法	　	
　占用等の期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　	
　その他参考となる事項	　	
　添付書類

　　　　　(1)　位置図及び現況写真　(2)　地籍図等の写し　(3)　平面図
　　　　　(4)　横断図　(5)　面積計算書及び丈量図
　　　　　(6)　工作物の設計図、構造図　(7)　採取量の積算の基礎及び採取方法
　　　　　(8)　利害関係人の同意書　(9)　自治会長の意見書
　　　　　(10)　その他必要な書類