様式第6号(第6条関係)

法定外公共物占用料等減免申請書

年　　月　　日　

　長与町長　　　　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　法定外公共物の占用料等の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

　許可年月日及び許可番号	　	
　法定外公共物の種類	　	
　法定外公共物の所在場所	　	
　占用等の目的	　	
　減免申請の期間	　	
　占用料等の額	　	
　減免申請額	　	
　減免申請の理由