様式第３号（第８条関係）

長与町国民健康保険はり、きゅう等施術業者指定申請書

　長与町長　様

　指定施術業者の指定を受けたいので、長与町国民健康保険はり、きゅう等補助券の交付に関する事業実施要綱第８条の規定により、以下のとおり申請します。
施術所の所在地		
施術所の名称		
代表者氏名		
電話番号		
開 設 年 月 日		
業務の種類		

　　　　　　　年　　　月　　　日

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　添付書類　　　１　施術所開設届出済証の写し
　　　　　　　　２　はり師、きゅう師又はあん摩マッサージ指圧師の免許証の写し