様式第５号（第１０条関係）

長与町国民健康保険はり、きゅう等施術業者指定辞退届

　　　　年　　　月　　　日　

　長与町長　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　以下のとおり、指定施術業者の指定を辞退したいので、長与町国民健康保険はり、きゅう等補助券の交付に関する事業実施要綱第10条の規定により、届け出ます。

施術業者	指定番号	長与町指定第　　　　号	
	名称		
辞退する年月日	年　　　　　月　　　　　日	
辞退する理由		

※現在交付を受けている「施術業者指定証」を併せて提出してください。