様式第６号（第１１条関係）

長与町国民健康保険はり、きゅう等指定申請内容変更届

　　　年　　　月　　　日　
　長与町長　様
申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　以下のとおり、指定施術業者の内容に変更がありましたので、長与町国民健康保険はり、きゅう等補助券の交付に関する事業実施要綱第11条第１項の規定により届け出ます。
指定番号	長与町指定第　　　　号	
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
名称	新		
	旧		
所在地	新		
	旧		
代表者氏名	新		
	旧		
業務の種類	新		
	旧		

※現在交付を受けている施術業者指定証の記載内容に変更がある場合は、当該施術業者指定証を併せて提出してください。