様式第１号(第３条、第９条関係)

長与町消防団協力事業所認定及び表示証交付（継続）申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
長与町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　協力事業所所在地　　　　　　　　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　協力事業所名称　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　代　　表　　者　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　担　　当　　者　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　電　　　　　話　　　　　　　　　　　　　　 

長与町消防団協力事業所認定及び表示制度実施要綱第３条及び第９条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　申請区分（該当する区分にレ点を記入してください。）
　　□新　規（はじめて消防団協力事業所の表示を受ける場合）

　　□継　続（消防団協力事業所の表示有効期間の満了に伴い、再度表示を希望する場合）

２　協力内容（該当する項目に○印を付けてください。）
項目
番号	○印	協　力　内　容	
１		当該事業所等の従業員が消防団員として１人以上入団しており、当該消防団員が就業時間中に消防団活動を行うことについて、いかなる不利益な取扱いも行わないと認められる。
（協力概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
２		災害時等に事業所の資機材等を消防団に提供し、又は消防団に訓練場所を提供するなど消防団活動に協力をしている。
（協力概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
３		上記に掲げるもののほか、消防団活動に協力することにより、地域の消防防災体制の充実強化に寄与している。
（協力概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
３　従業員の消防団所属状況
従業員名	所属消防団（分団）名	居住市町村名	
	長与町消防団第　　分団		
	長与町消防団第　　分団		
	長与町消防団第　　分団		
	長与町消防団第　　分団		
	長与町消防団第　　分団		
	長与町消防団第　　分団		
	長与町消防団第　　分団		

４　事業所従業員数　　　　人

５　添付資料
(１) 会社案内・パンフレット等
(２) 上記項目の協力内容が具体的に分かる書類
(３) 継続手続の場合は、前回表示証写
(４) その他審査に必要な資料

町記入欄	受　理　日	年　　月　　日	
	認定の有無	認定・非認定　　　　年　　月　　日	
	交 付 番 号		
	表　示　日	年　　月　　日	
	前回交付年月日	年　　月　　日	
	継続更新期間	年　　　　月～　　　月　　日