様式第19号(第9条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

印

措置廃止通知書

　　　　　　年　　月　　日　第　　号で通知した老人福祉法第11条第1項の規定による措置を下記のとおり廃止します。

記
被措置者氏名	　	
現在の措置の種類	　　養護老人ホーム入所
　　養護委託	
養護受託者
施設又は	所在地又は住所	　	
	名称又は氏名	　	
廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
廃止の理由	　　死亡
　　長期入院
　　家族引き取り
　　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
費用徴収額	被措置者	階層　　　　　円	
	扶養義務者名　　　　　　　	階層　　　　　円	
　この決定に不服があるときは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して60日以内に町長に対して異議申立することができます。