様式第1号(第4条関係)
福祉用具購入費等受領委任払事業者登録申請書

年　　　月　　　日　　

長与町長　様

(申請者)所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

福祉用具購入費等受領委任払事業者として登録したいので次のとおり申請します。
申請日	年　　月　　日	登録事業	□　住宅改修・□　福祉用具販売	
事業者名	　	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
住所	〒	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　	
代表者名	　	
電話番号	―　　　　―	FAX番号	―　　　　―	
備考	変更の場合は変更箇所を具体的に記載してください	
振込先口座
フリガナ	　	口座番号(右詰)	
口座名義人	　	　	　	　	　	　	　	　	
金融コード	　	　	　	　	支店コード	　	　	　	口座種類	　1　普通　　2　当座
　3　その他(　　　　　)	
金融機関名	銀行　
農協・金庫　
信用組合　	支店名	店　	
※この申請により、受領委任払いの制度を利用する被保険者などに対して、登録事業者としてお知らせします。

　	町記入欄	
	受領委任登録者番号