様式第1号
年度長与町お元気クラブ(一般介護予防事業)参加申込書
　　【会場】：	【記入日】　　　年　　月　　日	
ふりがな
氏名	男・女　	生年月日	年　　月　　日(　　)才　	
住所	長与町	電話	　	
　緊急連絡先	　	続柄	　	電話	携帯等
自宅	
現在かかっている病気や自覚症状	1．高血圧　2．糖尿病　3．脂質異常症　4．心臓病　5．不整脈　6．脳卒中(脳梗塞・脳出血)
7．骨粗鬆症　8．坐骨神経痛　9．腰痛　10．膝痛　11．メニエール病　12．不眠　13．だるさ
14．喘息　15．白内障　16．緑内障　17．難聴(補聴器：右・左、なし)　18．その他(　　　)	
かかりつけ医療機関	　	電話	　	既往歴
(入院等)	　	
障害者手帳	なし・あり	身体　(　肢体・聴覚・視覚・内部・言語　)　　　　　　　　　級
精神　(　　　　級)　　　　　　・　　　療育　(　A1・A2・B1・B2　)	
介護認定・	なし・あり　　　　要支援1・要支援2・介護度1・介護度2　介護度3・介護度4・介護度5	
事業対象該当有無	なし・あり	
現在利用している介護保険サービス	デイサービス(　　回／週)　　　　デイケア(　　回／週)
ホームヘルパー(　　回／週)　　　訪問看護(　　回／月)　　訪問リハビリ(　　回／月)
その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
家族構成
・1人暮らし
・2人暮らし(
・　人(	　	日常生活について
　1．自立しており、1人で外出できる
　2．屋内では自立しているが、外出には介助が必要
　3．屋内・外ともに介助が必要
(備考：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
参加を希望する理由(いくつでも)
　　1．運動をするため　　2．閉じこもりを予防するため　　3．内容に興味があった
　　4．人と接する機会を持つため　　5．人に勧められた　　6．役場から紹介された
　　7．その他	
来所方法	徒歩・バス・家人送迎・自家用車・タクシー・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
長与町長 様

□私は下記事項に同意し、参加します。（□に✔をしてください。）
・お元気クラブへ参加するにあたり、体調不良等必要な時は、町が緊急連絡先へ連絡することに同意します。
・傷害等については、町に過失がない限り責任を問わないものとします。

※申込書に記載された個人情報及び事業の運営上、町が知り得た個人情報について、事業の運営上必要な場合にのみ使用します。	
　※表・裏とも記入漏れがないよう、ご確認をお願いします。

介護予防に関する基本チェックリスト
　ご自身の生活状態や健康状態について、回答欄のあてはまるものに○を付け、お答えいただきますようお願いいたします。
No	質問項目	回答	
1	バスや電車で1人で外出していますか	0．はい	1．いいえ	
2	日用品の買い物をしていますか	0．はい	1．いいえ	
3	預貯金の出し入れをしていますか	0．はい	1．いいえ	
4	友人の家を訪ねていますか	0．はい	1．いいえ	
5	家族や友人の相談にのっていますか	0．はい	1．いいえ	
6	階段を昇る時、手すりや壁をつたわらずに昇っていますか	0．はい	1．いいえ	
7	椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか	0．はい	1．いいえ	
8	15分くらい続けて歩いていますか	0．はい	1．いいえ	
9	この1年間に転んだことがありますか	1．はい	0．いいえ	
10	転倒に対する不安は大きいですか	1．はい	0．いいえ	
11	6か月間で2～3kg以上の体重減少がありましたか	1．はい	0．いいえ	
12	現在の身長　　　　cm、体重　　　　kg	　	　	
13	半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか	1．はい	0．いいえ	
14	お茶や汁物等でむせることがありますか	1．はい	0．いいえ	
15	口の渇きが気になりますか	1．はい	0．いいえ	
16	週に1回以上は外出していますか	0．はい	1．いいえ	
17	昨年と比べて外出の機会が減っていますか	1．はい	0．いいえ	
18	周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか	1．はい	0．いいえ	
19	自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか	0．はい	1．いいえ	
20	今日が何月何日かわからないときがありますか	1．はい	0．いいえ	
21	(ここ2週間)毎日の生活に充実感がない時がありますか	1．はい	0．いいえ	
22	(ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめない時がありますか	1．はい	0．いいえ	
23	(ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる時がありますか	1．はい	0．いいえ	
24	(ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない時がありますか	1．はい	0．いいえ	
25	(ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする時がありますか	1．はい	0．いいえ	
◎主観的健康感　現在のあなたの健康状態について、当てはまる番号に○を付けてください。
　①よい　②まあよい　③ふつう　④あまりよくない　⑤よくない