様式第４号（第５条関係） 

収支予算書
施設名    　      　　　　　　
収入の部　
区分
項目	予算額	摘要	

			
合計			
支出の部
区分
項目	予算額	摘要	

			

			

合計			
本書は、　年度歳入歳出予算書の抄本であることを証明いたします。
年　　月　　日
住　所
氏　名