様式第2号

道路掘さく	許可申請
協議	書	

年　　月　　日
　　長与町長　　　　様
〒　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　 

　　道路法	第32条
第35条	の規定により	許可を申請
協議	します。	

占用の目的	　	
占用の場所	路線名	　	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
工事実施の方法	　	
工事期間	年　　月　　日　から　　年　　月　　日　まで	
道路の復旧方法	1　別添設計書のとおり　2　道路管理者の指示どおり	
掘さく面積等	面積　　平方　　　　　長さ　　　　　幅
　　　　　　メートル　　　メートル　　メートル
深さ
　　　　メートル	
工事業者及び連絡先	TEL　　　　　　　　	
許可(回答)書
指令　　　号　　
　上記掘さく工事につき、次の条件を附して許可(回答)します。
　　　　　　年　　月　　日
長与町長　　　　　　　　　　印　　	
条件	別紙条件書のとおり	

　(1)　工事着手・完成に際しては、町長へ届出て係員の指示、検示を受けること。
　(2)　本掘さくに基因し交通事故及び道路その他工作物に損傷事故を生じた場合は、すべて掘さく者の負担において原形に復旧すること。
　(3)　道路管理者が必要と認めた場合は、許可の取消を命ずることがある。
　(4)　無断で目的の変更をしてはならない。
　(5)　掘さく前に所轄警察署より道路交通法第77条に基づく道路使用許可を受けること。
　(6)　工事中は、正規の標識を設置し諸交通に支障を及ぼさないよう留意し事故防止に万全の措置をとること。
　(7)　道路掘さくにあっては、別紙許可標識を掘さく位置に掲示すること。許可標識を掲示していない場合は、許可を取り消すこともある。なお、工事完了後1ヶ月間は掘さく箇所の横で道路交通に支障のない場所に掲示しておくこと。
　(8)　交通保安上埋設完了後ただちに路面の仮復旧として簡易舗装を行うこと。
　(9)　掘さくに際してはコンクリートカッターで丁寧にアスファルトコンクリート切断後掘さくをすること。
　(10)　掘さく土砂は、直ちに他へ搬出し、交通に支障を及ぼさないよう留意すること。
　(11)　掘さく後の埋戻しについては、砂利又は砕石を以って埋戻しを行い入念に突き固めること。
　(12)　掘さく後の路面の原形復旧は占有者で行うこと。ただし、路面の自己復旧後2年間は瑕疵の責を有するものとする。
　(13)　交通保安上埋設完了後ただちに路面復旧を行い、表層工事の厚はアスファルト5cm、コンクリート15cm以上で行うこと。
　(14)　原形復旧に当っては、舗装帯の路盤工施工に特に注意し舗装後の沈下現象により雨水等の帯水がないようにすること。
　(15)　残土処理にあっては土砂を舗装面に落とさないようにし作業終了後は清掃を行うこと。
　(16)　道路掘さく者は、許可事項の変更が生じたときは町長に届出て許可を受けること。