様式第6号
工事着手・完成届
年　　月　　日　　
　　長与町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　

道路占用者　職業　　　　電話　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付長与町指令第　　号をもって許可を受けました次の道路占用に係る工事は　　　　年　　月　　日着手、完成しましたのでお届けします。	
　占用の場所

長与町　　　　郷　　　　番地先　　　　方前　
	
　占用の目的

	
　工事の期間

年　　月　　日から

年　　月　　日まで	
　備考