様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日
長与町長　　　　　　　　　　様
共同企業体名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　
同種・類似業務の実績

同類・類似業務の条件	　	
業務名等	業務名	　	
	履行場所	　	
	発注者名	　	
	請負金額	　	
	業務期間	　	
	受注形態(単体／JV)	　	
業務概要	　	　	
(注意)　1　記入した工事の実績を証する書類(テクリスの写し、契約書の写し又は完成確認書等の写し)を添付すること。
　　　　2　共同企業体の構成員としての実績の場合は、協定書の写しを添付すること。
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（※以下は、押印を省略する場合のみ記載してください。）
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先